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【案情簡介】

根據(jù)漳州市醫(yī)療保障中心南靖分中心移交線索，南靖醫(yī)保局執(zhí)法人員對南靖縣某定點醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，造成醫(yī)療保險基金損失。經(jīng)核查，2022年1月-2023年3月期間，該院進行婦科特殊治療和理療貼（遠紅外穴位貼）治療收費時，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，共造成醫(yī)保基金損失25858.08元。

【案件分析】

該院在婦科特殊治療收費項目中將不屬于基金支付的婦科體檢及用棉球蘸碘伏消毒項目對應(yīng)成婦科特殊治療進行收費，進行醫(yī)保結(jié)算；在理療貼（遠紅外穴位貼）收費項目中對未進行貼敷療法操作的理療項目收取了理療貼（遠紅外穴位貼）費用，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，造成醫(yī)保基金損失。以上兩種行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條第二款“定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員......定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍......”。

【處理情況】

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條“定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，......造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款......（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算......”的規(guī)定，參照《福建省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰自由裁量基準適用規(guī)定》的行政處罰自由裁量基準，對當事人作如下行政處罰：1.責(zé)令退回損失的醫(yī)保基金25858.08元；2.處造成損失金額1倍的罰款25858.08元。該案所涉違規(guī)醫(yī)保基金已追回，罰款已繳納。

【案件啟示】

本案中,因該院臨床醫(yī)師對醫(yī)保收費項目和物價收費錯誤理解，違反了醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及有關(guān)物價政策，既造成了醫(yī)保基金的損失，又侵害了參保人員的切身利益。

南靖醫(yī)保以此案釋法，旨在引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)進一步學(xué)深學(xué)透醫(yī)療保障法律法規(guī)及有關(guān)政策，不斷規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，自覺維護醫(yī)保基金安全。醫(yī)保部門將充分發(fā)揮職能，依法懲處違規(guī)違法行為，切實維護好人民群眾的合法利益。

來源：漳州市醫(yī)療保障局

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